Lokakarya VL HIV bagi Tenaga Kesehatan: Mencapai 95% ODHIV dalam Pengobatan ARV dengan Viral Load Tersupresi

18 November 2022

Yayasan KNCV Indonesia (YKI) bersama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui kegiatan AKSES VL (Accelerating Demand MaKing and Supply-side Strengthening for Optimal AccESs to HIV VL testing) telah mengadakan lokakarya pemeriksaan viral load (VL) bagi tenaga kesehatan di 34 provinsi. Kegiatan ini berlangsung daring secara bertahap selama tiga minggu, dimulai pada hari Senin (10/10) dan berakhir di hari Kamis (10/11) kemarin. Kegiatan ini dihadiri oleh peserta dinas kesehatan provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota, serta petugas layanan Perawatan, Dukungan, Pengobatan (PDP)  yang terdiri dari dokter atau perawat, petugas pencatatan dan pelaporan, petugas laboratorium. Selain itu lokakarya juga menghadirkan pengisi materi dari narasumber yang terdiri dari Tim Kerja HIV AIDS PIMS dan PISP, panel ahli HIV, dan Tim YKI. Menurut Permenkes No. 23 Tahun 2022 tentang Penanggulangan HIV, AIDS, dan IMS; standar emas pemantauan keberhasilan pengobatan antiretroviral (ARV) adalah pemeriksaan VL atau jumlah virus RNA HIV dalam darah. Lokakarya ini bertujuan agar peserta memahami mengenai manfaat dan prinsip-prinsip pemeriksaan VL HIV serta bagaimana mencatat dan melaporkan pemeriksaan VL ke dalam Aplikasi Rekap Kohort (ARK).  Rangkaian kegiatan lokakarya disusun sedemikian rupa untuk memaparkan hal-hal terkait situasi kebijakan HIV AIDS nasional terkini, pentingnya pemeriksaan VL HIV bagi ODHIV dalam pengobatan ARV, prinsip-prinsip dan tata cara pemeriksaan VL di laboratorium, penggunaan aplikasi SITRUST-HIV untuk transportasi spesimen dan pencatatan pelaporan di ARK.

Kegiatan lokakarya dibuka oleh sambutan dari Tim Kerja HIV AIDS, PIMS, Hepatitis, dan PISP. Dalam pembukaan tersebut, disampaikan latar belakang diadakannya acara lokakarya yakni target “Ending AIDS 2030” serta rencana aksi nasional dalam mencapai 65% ODHIV dalam pengobatan ARV yang tersupresi viral load-nya di tahun 2022. Beberapa permasalahan dalam pemeriksaan VL HIV di Indonesia termasuk belum meratanya akses pemeriksaan, ketersediaan logistik yang tidak berkelanjutan, pencatatan dan pelaporan yang tidak berjalan baik, kurangnya komunikasi dan koordinasi, serta sumber daya manusia yang belum memadai. Sambutan berikutnya oleh Direktur Eksekutif YKI, dr. Jhon Sugiharto, MPH, menyampaikan bahwa saat ini YKI hadir memberikan technical assistance dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan The Global Fund melalui kegiatan Technical Service to expand Viral Load testing coverage and external quality assurance in Indonesia 2022-2023, yang kemudian dikenal dengan AKSES VL, dengan tujuan meningkatkan pengetahuan dan kesadaran untuk pemeriksaan VL, penguatan sistem transportasi spesimen, dan pemantapan mutu eksternal laboratorium rujukan spesimen.

Rangkaian Kegiatan

Materi pertama adalah pemaparan situasi terkini kebijakan program yang dibawakan oleh Tim Kerja HIV AIDS, PIMS, Hepatitis, dan PISP. Dalam sesi ini disampaikan capaian kaskade HIV dan pengobatan ARV serta target global 95-95-95 yang turut dijadikan acuan oleh program nasional. Saat ini masih terdapat gap antara estimasi jumlah ODHIV, jumlah ODHIV yang mengetahui statusnya, jumlah ODHIV mengetahui status yang menjalani pengobatan ARV, dan ODHIV dalam pengobatan ARV yang mencapai supresi virus. Target 95 ketiga, yakni 95% ODHIV dalam pengobatan ARV mencapai supresi virus, menjadi highlight utama dalam paparan ini. Upaya mencapai target 95 ketiga tersebut tertuang melalui penambahan sarana pemeriksaan VL, kolaborasi penggunaan TCM untuk pemeriksaan, pemenuhan reagen dan kartrid pemeriksaan, dukungan sarana transportasi spesimen, dan dukungan dana pemeriksaan serta penyediaan bahan habis pakai.

Materi Viral Load

Materi kedua adalah pemaparan oleh para panel ahli HIV: Dr. dr. Evy Yunihastuti, Sp.PD-KAI; dr. Yovita Hartantri, Sp.PD-KPTI; dr. Yanri Subronto, PhD, Sp.PD-KPTI, FINASIM; dr. Musofa Rusli, Sp.PD, FINASIM; dr. Didi Candradikusuma, Sp.PD-KPTI; dan konsultan klinis YKI, dr. Ronald Jonathan, MSc, DTM&H; terkait pentingnya pemeriksaan VL bagi ODHIV dan konsep undetectable equals untransmittable atau yang disingkat U=U. Dalam paparan ini disampaikan perjalanan klinis dari infeksi HIV dan bagaimana jumlah VL meningkat berbanding terbalik dengan jumlah CD4 di dalam tubuh. Selain itu juga disampaikan mengenai siklus hidup virus HIV termasuk bagaimana enzim-enzimnya bekerja agar virus HIV dapat bereplikasi di inang limfosit T tubuh, hal ini berkorelasi terhadap beberapa jenis golongan ARV di mana golongan-golongan ARV memiliki cara kerja spesifik masing-masing terhadap enzim-enzim yang berperan dalam siklus hidup virus HIV. Saat ini pengobatan ARV diindikasikan terhadap semua ODHIV tanpa melihat lagi kadar CD4-nya dengan pilihan paduan Tenofovir+Lamivudine+Efavirenz (TDF+3TC/FTC+EFV), yang dikenal dengan singkatan TLE, dan Tenofovir+Lamivudine+Dolutegravir (TDF+3TC/FTC+DTG), yang dikenal dengan singkatan TLD, baik dalam bentuk sediaan lepasan atau kombinasi dosis tetap. Hal ini sesuai dengan konsep highly active antiretroviral therapy (HAART) yang merupakan kombinasi minimal dari 3 obat dengan 2 jenis golongan obat yang berbeda, yakni 2 obat golongan nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) dan 1 obat golongan non-nucleotide transcriptase inhibitor/integrase inhibitor/protease inhibitor (NNRTI/INSTI/PI).

Dalam sesi ini dipaparkan mengapa pemeriksaan VL HIV menjadi hal penting yang harus dilakukan pada ODHIV selama menjalani pengobatan ARV, karena monitoring keberhasilan pengobatan ARV dapat dilakukan dengan memeriksa VL secara rutin berkala di bulan ke-6 dan ke-12 tahun pertama dan setahun sekali berikutnya. Supresi virus didefinisikan yaitu jumlah VL ≤50 kopi/mL. Dengan kepatuhan berobat yang baik dan secara berkala memeriksakan jumlah VL, ODHIV dapat mencapai supresi virus hingga kadar yang tidak terdeteksi dan memiliki risiko kecil untuk menularkan virusnya secara seksual ke orang lain (U=U). Konsep U=U didukung oleh data dari beberapa penelitian seperti studi  HPTN052, PARTNER, dan Opposite Attract yang menujukkan bahwa transmisi seksual tidak terjadi pada pasangan serodiscordant dengan VL tidak terdeteksi. Meskipun ODHIV dengan VL tidak terdeteksi meminimalisir risiko transmisi virus ke pasangan seksualnya, penggunaan alat pelindung seperti kondom tetap diperlukan untuk menghindari transmisi penyakit infeksi menular seksual lainnya.

Komunikasi efektif viral load

Materi ketiga berikutnya adalah materi dengan topik komunikasi efektif yang dibawakan oleh YKI. Pada paparan ini disampaikan bagaimana menyampaikan secara efektif informasi mengenai pemeriksaan VL kepada pasien. Komunikasi efektif memiliki luaran berupa terjadinya peningkatan pengetahuan menuju perubahan sikap dan perilaku, oleh sebab itu tujuan dari komunikasi efektif dalam program HIV adalah menumbuhkan pemahaman populasi kunci atau pasien agar datang untuk kunjungan pengobatan HIV di layanan. Manfaat utama dari komunikasi efektif adalah tersampaikannya pesan dan adanya kesepahaman antara pemberi dan penerima informasi, dalam hal ini adalah tenaga kesehatan dan ODHIV. Komponen dari komunikasi efektif meliputi bahasa tubuh, pikiran yang terbuka, mendengarkan aktif, suasana komunikasi yang nyaman, dan penggunaan bahasa yang mudah dimengerti. Selain itu, komunikasi efektif memiliki elemen pokok yang disingkat REACH: respect, empathy, audible, clarity, dan humble. Elemen-elemen pokok ini menjelaskan bahwak komunikasi efektif dapat terjadi jika ada sikap saling menghargai, saling berempati, pesan jelas dan dapat dimengerti, dan ada kerendahan hati dalam proses penyampaian informasi.

Pemaparan berikutnya adalah materi prinsip pemeriksaan VL HIV di laboratorium yang dibawakan oleh konsultan lab, Dr. dr. Fransisca Srioetami, Sp.PK, MSi. Pada paparan ini disampaikan proses pemeriksaan VL HIV dari tahap pra-analitik, analitik, dan pasca-analitik. Tahapan pra-analitik mencakup pengambilan (flebotomi) dan pengelolaan spesimen dari sampel whole blood menjadi plasma darah EDTA sampai proses penyimpanannya. Flebotomi dilakukan pada pembuluh darah vena cubiti medianus dan tidak boleh dilakukan pada pergelangan tangan, pembuluh darah vena ekstremitas bawah (kaki, tumit), dan pada sisi tubuh yang pernah dilakukan mastektomi. Sampel whole blood dimasukkan mesin sentrifugasi dengan kecepatan 1500-3000 RPM selama 5-10 menit hingga komponen plasma terpisah, komponen inilah yang digunakan untuk pemeriksaan VL. Jika sampel plasma tidak segera diperiksa dan akan disimpan terlebih dahulu, penyimpanan selama maks. 5 hari memerlukan suhu penyimpanan 2-8°C, maks. 24 jam memerlukan suhu 15-30°C, dan jika lebih dari 5 hari memerlukan proses pembekuan dengan . Namun jika memang sampel direncanakan untuk disimpan lama melalui proses pembekuan, disarankan tidak dibekukan dan dicairkan bolak-balik terlalu sering (maks. tiga kali) agar sampel tidak rusak.

Pada prinsipnya, deteksi asam nukleat RNA HIV menggunakan teknik reverse transcription-polymerase chain reaction atau yang dikenal dengan RT-PCR dan hasil pemeriksaan VL ini dilaporkan dalam jumlah salinan RNA HIV per milimeter darah (satuan kopi/mL). Pemeriksaan PCR mengamplifikasi target asam nukleat secara in vitro, pemeriksaan RT-PCR memiliki prinsip pemeriksaan yang sama namun target amplifikasi akan dipantau tiap fase siklusnya: fase eksponensial, fase linear, dan fase plato. Sistem instrumen GeneXpert atau kartrid TCM mengotomatiskan dan mengintegrasikan langkah-langkah preparasi sampel, ekstrasi dan amplifikasi asam nukleat, hingga deteksi urutan targetnya menggunakan pemeriksaan RT-PCR. Karena kartrid digunakan secara mandiri untuk tiap sampel, kontaminasi silang antar sampel dapat diminimalkan. Menutup paparan pemeriksaan VL HIV di laboratorium, disampaikan juga rute jejaring rujukan spesimen dari layanan PDP ke laboratorium rujukan di tiap provinsi oleh Jeanette Julianti Sabono dan Muthmainah Sartika dari tim YKI.

Rangkaian acara dilanjutkan dengan paparan pencatatan dan pelaporan menggunakan aplikasi SITRUST-HIV oleh Taufiq Priyo Utomo dan Evi Lioni Situmorang dari tim YKI serta Aplikasi Rekap Kohort (ARK) yang dibawakan oleh Tim Monev Tim Kerja HIV AIDS, PIMS, Hepatitis dan PISP. Pencatatan dan pelaporan merupakan unsur penting untuk menilai capaian suatu program. Pemeriksaan VL HIV di layanan PDP dan laboratorium akan menjadi cuma-cuma dilakukan jika tidak dilaporkan ke sistem yang ada. Selain itu capaian nasional terkait target 95% supresi VL pada ODHIV dalam pengobatan ARV akan mengacu pada ARK, oleh sebab itu menjadi penting untuk mencatat dan melaporkan pemeriksaan VL HIV yang dilakukan di layanan PDP dan laboratorium rujukan.

Rangkaian acara lokakarya yang berlangsung sebanyak 14 batch dalam satu bulan ditutup dengan pembacaan rencana tindak lanjut oleh Tim Kerja HIV AIDS PIMS Hepatitis dan PISP. Rencana tindak lanjut mencakup poin-poin utama seperti ODHIV siapa saja yang memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan VL HIV melalui program, hal-hal teknis laboratorium yang perlu menjadi perhatian selama berjalannya pemeriksaan VL HIV, pentingnya kolaborasi dari berbagai pihak penyelenggara agar akses pemeriksaann VL HIV dapat dijangkau oleh ODHIV di layanan, hingga pentingnya untuk mencatat dan melaporkan setiap pemeriksaan VL HIV di sistem pencatatan dan pelaporan yang sudah tersedia. Dengan berakhirnya rangkaian acara lokakarya VL HIV untuk tenaga kesehatan ini, diharapkan adanya peningkatan kapasitas tenaga kesehatan dari layanan PDP dan laboratorium untuk mendukung upaya mencapai target 95% yang ketiga di tahun 2022 yakni sebesar 65% ODHIV dalam pengobatan ARV tersupresi VL-nya.

Materi Viral Load

Dokumentasi:

Dokumentasi VL Papua Barat

Dokumentasi VL Papua

Paparan AKSES VL

Dokumentasi VL

Salam THREE Zero!